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产妇跳楼事件-家属签字制度和法律的移风易俗

本文作者:湖南高泽律师事务所|陈召星律师

一则“孕妇喊疼想剖腹产被家属多次拒绝后跳楼自杀”的新闻刷爆网络,这一悲剧再次引发了剖腹产(以及其他手术)到底谁说了算的讨论。

“家属签字”的道德风险
就孕妇自杀事件而言,无论是孕妇、患者(以下统称患者)的知情权,还是医疗机构的免责救助权,个人认为,其讨论的逻辑起点应该是家属签字制度本身的合理性。
不难理解,在医疗机构需要对患者进行手术又无法取得患者意见时,法律之所以将患者的生死命运交给家属决定,是基于以下推定:第一,家属会像对待自己的生命健康权益一样重视患者的生命健康权益,第二,家属足够理性,可以做出最符合患者意图的选择。
但是,法律推定毕竟不是现实状况,法律推定在符合人之常情的基础上,更要有充分的限制来避免人之异情导致的风险,例如,保险法在虎毒不食子的人之常情上,突破“死亡保险只能由被保险人本人购买”的原则,允许父母为子女投保死亡保险,但同时为了避免“虎毒亦食子”的风险,规定此种情形下死亡保额远低于本人给自己投保死亡保险的赔偿额,即为子女投保死亡保险后子女死亡的,赔偿额只有区区数万元,这就有效抑制了父母为子女投保死亡保险后设计杀害子女谋取保险金的意愿和风险。
然而,家属漠视甚至恶意放弃患者的生命健康权益这一道德风险,和家属缺乏对治疗方案的充分理性认识,难以选择最有利于患者的方案这一现实,都是众所周知的客观现实,无需再做任何论证。同时,并无任何规定可以抑制这些道德风险和现实情况。
现行法律规定及其冲突部分

一、《医疗机构管理条例》
第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

二、《病历书写基本规范》
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

三、《民法总则》
第三十五条 监护人应当按照最有利于被监护人的原则履行监护职责。…….
…….
成年人的监护人履行监护职责,应当最大程度地尊重被监护人的真实意愿,保障并协助被监护人实施与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。对被监护人有能力独立处理的事务,监护人不得干涉。

四、相互冲突的规定
可以看到,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,2010年实施的《病历书写基本规范》的规定是,患者本人签署知情同意书即可,但1994年实施,2016年修订的《医疗机构管理条例》却规定必须另有家属签字。同时,民法总则原则性地明确了,即使是法定的监护人,也应当最大程度地尊重被监护人的真实意愿,不得干涉被监护人有能力独立处理的事务。

“家属签字”应当严格限制适用范围
在面临手术、特殊检查、特殊治疗等关系到患者本人切身利益的事务上,如果患者是完全民事行为能力人,且有能力表达自己的意思的,从民法原则出发,自应当由其本人决定选择治疗方案和处分其自身的利益,家属并无任何权利干预和阻碍患者本人作出的决定,“家属签字同意”这个要求并无任何法理依据,从以上三份文件中可以看到,《病历书写基本规范》的规定基本遵循了
虽然待手术患者与近亲属的关系是否属于监护尚有较大争议,但举重以明轻,在有法定监护权时,监护人尚应当最大程度地尊重被监护人的真实意愿,不得干涉被监护人有能力独立处理的事务,在并无明确依据时,对清醒的患者或产妇,在处理是否选择手术或选择何种治疗、分娩方式这类关系且仅关系患者、产妇本身利益的事务上,家属绝无任何权利代为作出决定或妨碍作出决定,自不待言。
但愿在这一个个悲剧中,司法机关能通过审判实践树立起这样一个实践惯例:对患者本人明确同意,但患者家属拒绝签字同意,医疗机构以此拒绝手术的,应当认定医疗机构存在过错,此外,除有客观经济原因无法解决(如患者本人名下财产或可分配的共同财产不足以支付治疗费用,公共机构亦无政策给予治疗费用支持)外,应当对患者家属认定为遗弃或其他类似定性,并由患者家属承担相应不利后果。同时,对患者签字同意进行手术后出现医疗事故,而医疗机构并无过错的,应当严格保障医疗机构的利益不受医闹侵害,以避免医疗机构为了趋利避害而故意主动偏向适用《医疗机构管理条例》。

《医疗机构管理条例》的立法机构应当认清错误,承担责任
《医疗机构管理条例》第三十三条立法时的法律推定缺乏现实依据,对可能的困难和风险也没有提出任何有效的抑制、避免措施,这一错误是近年来各种悲剧的根源,《医疗机构管理条例》的立法机关如不能及时改正,则类似悲剧仍将继续产生,也势必在新中国医疗制度立法史上留下一笔骂名。

法的制定和法的实施,应当坚持移风易俗作用
“保大保小”这类因封建宗教迷信愚昧思想观念而产生的疑问,在当下社会中仍然广泛存在,不仅仅存在于丈夫和“婆婆”的头脑里,也存在于不少女性的头脑里,从去年的春晚节目《真情永驻》来看,更存在于前三排和主席台上,亟需进行清除。而法律是具有强制力的社会规范,是改变思想观念和社会规则最有效的措施之一,法律人在法的制定和法的实施中,仍然应当坚持移风易俗,不能为了一己私利向社会落后思想妥协,更不能煽动、激化封建落后观念。